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Wednesday, 8 May 2013

Ecografía aplicada al diagnóstico Funcional: A proposito de un caso.




Ecografía aplicada al diagnóstico Funcional:

A propósito de un caso.







Ecografía Morfo-Funcional.

RUSI

  
ÍNDICE

 
1.      Prólogo.
           2.      Resumen.
3.      Material y Métodos.
4.      Resultado.
5.      Conclusiones. 

6.      Bibliografía

 

1.    PROLOGO

        RUSI : Acrónimo anglo sajón: Rehabilitative UltraSound Imaging. Este término describe el conjunto de técnicas desarrolladas por investigadores de diversos países (Australia, Canadá, USA ó Reino Unido) para evidenciar trastornos en la función y la morfología de la musculatura del suelo pélvico, región lumbar y faja abdominal y la manera de intervenir de manera efectiva. (pelvic floor diseases) (low back pain) (girdle pain).

El desarrollo de esta técnica de exploración ha sido llevado a cabo por investigadores de los mencionados países durante las dos últimas décadas y remontándonos a esas fechas podemos encontrar documentos de investigación que refrendan este sistema tales como Detroyer et al 1990, Hide, J. que en 1995 y 1998 hablaba sobre RUSI y biofeedback para el tratamiento en rehabilitación.

Todas las publicaciones realizadas fueron tenidas en cuenta para la elaboración de un Congreso en San Antonio, Texas en el año 2006 donde se aceptaron las bases de esta técnica de exploración y se consensuó las bases que dieron el nombre internacional de RUSI.

Las principales características de esta técnica de exploración residen en el estudio de la forma, y comportamiento de los tejidos musculo esqueléticos  durante el desarrollo de su función. También resulta interesante hacer una valoración en estático pero será en la primera opción donde nos resultará desde el punto de vista clínico más relevante.

Estimo muy importante el estudio, difusión y aprendizaje de esta técnica en tanto es una forma de evidenciar los trastornos a nivel funcional que en muchos casos no tienen una base diagnóstica basada en la evidencia. Los profesionales de la salud que trabajamos con pacientes que padecen patología en el aparato locomotor (Traumatólogos, Radiólogos, Fisioterapeutas…) lejos de ser empíricos hacen actos de fe, puesto que en muchas ocasiones no se da una explicación basada en datos, hechos, medidas… y aquello que no puedes evidenciar solo lo crees.

Así mismo considero que los trastornos del aparato locomotor son de gran relevancia, máxime teniendo en cuenta que según la última estadística publicada por The Lancet el 15 de Diciembre de 2012 http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease los trastornos del aparato locomotor constituyen el segundo puesto en causa de incapacidad en el mundo habiendo una cifra estimada de 1.7 billones de casos en el mundo y constituyen el cuarto puesto en las causas de muerte y discapacidad.

Entiendo que si evaluamos un tejido que cumple una función de sostén, movimiento, posición erecta… debemos utilizar medios de exploración que nos den información sobre cómo actúan en la función que cumplen. Este medio diagnóstico no busca evaluar el grado de lesión tisular (inflamación, rotura, tumoración…) eso es competencia de la Imagen Ultrasonografía Diagnóstica ó USI (UltraSound Imaging).

2.    RESUMEN.
 
Caso Clínico.
 
Mujer de 29 años que acude a consulta por dolor en flanco derecho del abdomen no irradiado en relación con leve dolor en región lumbar derecha. De un año de evolución y sin origen traumático. La paciente había consultado con diversos profesionales sanitarios tales como Traumatólogos, Radiólogos y Fisioterapeutas. Había realizado pruebas diagnósticas tales como radiografía, TC y analítica de sangre en las que lo único que se concluía era Hígado Graso muy leve, el cual estaba en tratamiento.

La paciente había recibido tratamiento de Fisioterapia para tratar de aliviar la sintomatología pero sin cambios satisfactorios y se encontraba en tratamiento por el Higado Graso por su Médico Especialista.

La paciente es valorada mediante la técnica RUSI en la pared lateral abdominal, en tres momentos:

1.      Estado de reposo. Valoramos la imagen que aporta su musculatura abdominal (Oblicuo Externo, Oblicuo Interno y Transverso del Abdomen) prestando atención en la forma y tamaño que aporta esas estructuras Urquhart et al, 2005. Comparamos con el contralateral. IMAGEN 1

2.      Espiración forzada. Se le pide a la paciente que espire lentamente y objetivamos si existe alguna diferencia durante la contracción sinérgica de estos músculos, Detroyer et al 1990, Ferreira et al 2004 y la imagen final la comparamos con el contralateral. IMAGEN 2

3.     Contracción aislada del Transverso del Abdomen (TrA). Para conseguir una contracción aislada del musculo transverso del abdomen se solicita contracción de suelo pélvico, Whittaker JL 2004

IMAGEN 1

 IMAGEN 2
 
 IMAGEN 3
 

 
Sintomatología:

    Después de la exploración ecográfica la paciente fue valorada mediante palpación de la musculatura abdominal encontrando hipertonía en el flanco derecho así como bandas tensas en la musculatura explorada y dolor a la palpación selectiva.

    La paciente refería dolor en flanco derecho de origen mecánico y a la palpación. También pudimos evidenciar reacción defensiva a la palpación.


Impresión Diagnóstica

            Según la exploración realizada y las pruebas previas de la paciente y tratamientos recibidos nos inclinamos por una alteración biomecánica en la dinámica de contracción muscular de  la región abdominal que implica a los músculos Oblicuo Interno y Transverso del Abdomen. Por lo que indicamos tratamiento encaminado a disminuir el tono de manera selectiva y normalizar la biomecánica de contracción de los citados músculos, en tanto el tratamiento que estuvo recibiendo durante el último año no era satisfactorio.

            Las imágenes obtenidas ponen de manifiesto que en estado de reposo (IMAGEN 1) la musculatura de lado derecho presentaba mayor volumen además de un aumento de la hiperecogenicidad de sus estructuras conectivas con un refuerzo acústico posterior. Durante el test de espiración forzada pudimos observar una hiperactivación de la musculatura del lado derecho (IMAGEN 2) en reposo y de manera dinámica también. Finalmente fue sorprendente poder observar cuando se le solicitó una contracción del suelo pélvico (IMAGEN 3) como se contraía con diferencia ostensible el lado afecto.

PLAN DE TRATAMIENTO.

            El plan de tratamiento prescrito consistió en punción seca de bandas tensas de la musculatura afecta, estiramiento de los músculos descritos y manipulación miofascial para regularizar la arquitectura conectiva de estos músculos.

 3.    MATERIAL Y METODOS.

   Para realizar la exploración utilizamos un Ecógrafo Aloka Alfa 6 con sonda Convex con el preset superficial ajustando la imagen para evidenciar musculatura superficial.

            Alternativamente también usamos un Esaote Mylab25 Gold con sonda Convex y preset musculo esquelético.

             La exploración se realiza en decúbito supino con el paciente relajado y en una habitación lo más oscura posible. Es importante que el paciente pueda ver la exploración en un monitor conectado al ecógrafo, para de este modo estimular el biofeedback que supone ver su acción de contracción aislada del TrA sin actuar la musculatura abdominal de manera voluntaria, ya que este ejercicio suele sesgarse con una maniobra de Valsalva, la cual resulta inadecuada.


4.    RESULTADO.

          La paciente refirió una mejoría casi total con el plan de tratamiento trazado en virtud de la sintomatología evidenciada.
          
 IMAGEN 4

 IMAGEN 5

 IMAGEN 6


          Pudimos objetivar una normalización en la imagen obtenida en el lado afecto en relación al contralateral de manera estática y post-test. El resultado se puede objetivar comparando las imágenes 1 con 4 la imagen 2 con 5 y la 3 con la 6.
            Aun así la paciente todavía le quedaba un pequeño dolor residual que fue vigilado hasta que se le dio el alta por curación total.

 
5.    CONCLUSIONES.

         1. Según los hallazgos encontrados previos, las pruebas realizadas, el resultado que refirió la paciente y los hallazgos post-tratamiento.

2. Según la bibliografía descrita además de muchas otras publicaciones que científicas en revistas de impacto que refrendan esta sistemática de diagnóstico y tratamiento.

3. Según la incidencia que la patología musculo esquelética supone en la población mundial y que es causa de dolor.

Creo que es muy interesante poder incorporar este análisis a la práctica habitual en España en tanto supondría poder dar explicación en determinadas ocasiones a problemas que hasta ahora no se les puede responder y/o atenderlos como merecen. En otras ocasiones trabajaríamos de manera empírica y no haciendo actos de fe como dije al principio de esta exposición.

Espero que resulte de utilidad la información aportada y estaré dispuesto a explicar ampliamente si lo consideran necesario sobre este método de exploración.


6.      BIBLIOGRAFÍA

 
1. BACK PAIN ; researchers from university of queensland report on findings in back pain. Health & Medicine Week. 2010:1218.

2. Brown SHM, McGill SM. A comparison of ultrasound and electromyography measures of force and activation to examine the mechanics of abdominal wall contraction. Clin Biomech. 2010;25(2):115-123. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2009.10.001.

3. Coldron Y, Stokes M, Cook K. Lumbar multifidus muscle size does not differ whether ultrasound imaging is performed in prone or side lying. Man Ther. 2003;8(3):161-165. doi: 10.1016/S1356-689X(03)00011-0.

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12. Kiesel KB, Uhl TL, Underwood FB, Rodd DW, Nitz AJ. Measurement of lumbar multifidus muscle contraction with rehabilitative ultrasound imaging. Man Ther. 2007;12(2):161-166. doi: 10.1016/j.math.2006.06.011.

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